כהן ערב ושות' משרד עורכי דין

ביטוח סיעודי - המכשולים הפחות ידועים

  • כהן ערב ושות' משרד עורכי דין

    פוליסות לביטוח סיעודי הן מוצר שמימושו כרוך, על פניו, בעוגמת נפש. הזכאות לגימלת סיעוד, הן בביטוח הלאומי והן בחברות הביטוח, מבוססת על המבחנים הידועים ומוכרים כמבחני ADL - Activity of Daily Living.

לכן על המבוטח לעמוד לבחינת רופאי חברת הביטוח, הבוחנים את יכולת המבוטח לבצע פעולות של יום - יום: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות. כן נבדקת היכולת הקוגנטיבית, היינו תשישות הנפש. על פניו מדובר במבחנים ברורים. אלה אותם מבחנים בדיוק שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת גימלת הסיעוד.

אבל חברות הביטוח אינן מסתפקות בקביעותיו של המוסד. הן מחייבות את המבוטחים לעמוד לבדיקת רופא מטעמן. גם אם המבוטח כבר הוכר כסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי. אבל, כך מתברר, גם זה לא הסוף.

חברות הביטוח מפעילות חוקרים, המתחקים אחר החולים הסיעודיים, אורבים להם, מצלמים אותם, מתעדים צעדים שנצעדו ללא סיוע הזולת או רגע חולף של צלילות דעת... זה היה גורלו של התובע שהגיע אלינו. בראשית הדרך, ב-2014, נמצא סיעודי על ידי חברת הביטוח. רופא שבדק אותו מטעמה קבע שהוא עונה על מבחני התלות. בשנת 2016 חזרה בה הראל מן ההכרה הזו.

אמנם חווה"ד של רופא הנתבעת משנה זו תמכה בזכאות, אבל  חברת הביטוח , כך מתברר, מצאה דרך משלה כדי להתגבר על חוות דעת זו. ב - 30.10.16 היא כתבה לתובע כך:

"על פי תנאי הפוליסה אתה מוגבל ביצוע 3 פעולות... הלבשה, רחצה וניידות... יחד עם זאת, בחקירה שביצענו נצפית מבצע תנועות מהן עולה כי מצבך טוב יותר מכפי שהוצג בבדיקתך על ידי הגורמים הרפואיים וכי תפקודך אינו עונה להגדרת מצב מזכה על פי תנאי הפוליסה... לאור האמור לעיל אנו נאלצים לשוב ולדחות את בקשתך..." חברת הביטוח, כך מתברר, הצליחה ללכוד במצלמה את התובע הסיעודי כשהוא אוחז במחבט הטניס.

הסתייעות בחוקר בתביעות נזיקין אינה עניין חריג, אבל שימוש בדו"ח חוקר על מנת לאיין חוות דעת של רופא מטעמה של חברת ביטוח שערך למבוטח מבחני תלות ומצא אותו סיעודי - היא חריגה. התובע שלנו לא אמר נואש, נאבק על זכאותו. ואנחנו - איתו.

התביעה לא הותירה בידי חברת הביטוח ברירה. היא אף לא הגישה כתב הגנה. די היה בישיבת גישור אחת על מנת שתחזור בה מסירובה להכיר בזכאותו של התובע. גימלת הסיעוד - שולמה לו מיד.

והמסקנה - אל להם למי שתביעותיהם לגימלת סיעוד נדחתה - להשלים עם ההחלטה. חברות הביטוח מנסות את מזלן. מבוטחי פוליסות הסיעוד הם אוכלוסיה מוחלשת, שלא תמיד תיאבק על זכויותיה. גם בני המשפחה עשויים להיות מותשים.

חשוב שידעו – אלה, כן אלה, שבבתי המשפט מחכה להם התיקון, והוא בוא יבוא - כמו במקרה שלנו.

מאמרים נוספים